關(guān)于全市基本醫(yī)療保險工作情況的報告

 2020年9月21日在市八屆人大常委會第二十四次會議上

市政府副市長   潘元松

 

主任、各位副主任、秘書長、各位委員：

一直以來，市政府始終堅持以人民健康為中心，貫徹落實國家、省在醫(yī)療保障方面的決策部署，著力深化改革、完善政策措施、健全工作機制、提升服務(wù)能力，醫(yī)?；疬\行總體平穩(wěn)，醫(yī)保待遇水平持續(xù)提高。下面，按照會議安排，我代表市政府就全市基本醫(yī)療保險工作情況報告如下：

一、基本醫(yī)療保險工作開展情況

截至2020年7月底，全市基本醫(yī)保參保人數(shù)126.3萬人，其中：職工醫(yī)保59.6萬人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保66.7萬人，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當期總收入7.3億元（職工醫(yī)保只計統(tǒng)籌部分），支出7.3億元，當期收支平衡，累計結(jié)余11.8億元；參保人享受住院待遇9.3萬人次，享受門診特慢病待遇24.8萬人次。職工醫(yī)保繳費率為9%（不含生育保險0.5%），其中：單位繳費率7%、在職職工個人繳費率2%；2020年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助標準為550元/人，個人繳費標準為在校學生及18周歲以下居民140元、18周歲以上居民350元。在整體工作推進中，重點抓了以下五個方面情況。

（一）醫(yī)保制度不斷整合完善。一是整合基本醫(yī)療保險制度。全面落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，建立了城鄉(xiāng)一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和大病保險制度，實現(xiàn)了原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、原新農(nóng)合向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的平穩(wěn)過渡和規(guī)范化運行；全力推進城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病患者門診用藥保障制度，全市8萬“兩病”患者將從中受益；提高城鄉(xiāng)居民大病保險報銷比例到60%至70%，統(tǒng)一大病保險起付線13000元，大病保險保障能力進一步增強；按國家和省要求，完成生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施。二是不斷完善醫(yī)療救助制度。整合醫(yī)療救助相關(guān)部門職能，實行統(tǒng)一歸口管理，進一步規(guī)范參保救助、基本醫(yī)療救助、重特大疾病救助等醫(yī)療救助政策，解決原醫(yī)保扶貧政策碎片化問題；以醫(yī)療救助對象“入院無押金，出院不跑腿”為目標，實行醫(yī)療救助對象只需繳納個人負擔部分費用即可實現(xiàn)入院治療，并在全省范圍內(nèi)率先實現(xiàn)醫(yī)療救助“一單式”直接結(jié)算；組織開發(fā)盤錦市智慧醫(yī)療救助管理系統(tǒng)和“盤錦醫(yī)?！蔽⑿殴娞?，實現(xiàn)各級救助管理人員在線幫扶跟蹤，形成“點對點、連成線、全方位”的醫(yī)療救助在線保障新模式。

（二）醫(yī)保改革持續(xù)穩(wěn)步推進。一是積極推進醫(yī)保支付方式改革。及時轉(zhuǎn)變單一的總額預(yù)付支付方式，在全市范圍內(nèi)各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)實行按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、病種定額、人次定額、總額控制、服務(wù)項目、床日等8種多元復(fù)合的支付方式及標準。在市中心醫(yī)院、市人民醫(yī)院、盤山縣人民醫(yī)院、大洼區(qū)人民醫(yī)院開展了疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費支付方式改革，并針對相關(guān)?？漆t(yī)院明確了84個單病種及結(jié)算標準。截至目前，從結(jié)算情況看，各類支付方式對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和費用控制基本符合預(yù)期，并獲得各醫(yī)療機構(gòu)認可。二是全面落實醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。全面落實國家組織藥品集中帶量采購和使用工作，明確醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等各行業(yè)主管部門職責，自2019年底以來，我市分兩批執(zhí)行的57種藥品，平均降幅56%，最高降幅達97%，減少藥品采購支出4810萬元；聯(lián)合錦州市和葫蘆島市推進市際間醫(yī)用耗材聯(lián)合議價，三市醫(yī)用耗材平均降幅18.7%，減少采購資金787萬元；參加京津冀“3+N”10省聯(lián)盟人工晶體類帶量采購，價格平均降幅46%，最高降幅為85%；取消公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材加成，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，實行醫(yī)療服務(wù)價格最高限價制度。

（三）醫(yī)保體制機制逐步健全。一是全面落實市級統(tǒng)籌。2015年，我市啟動實施基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，目前，我市在醫(yī)保政策、服務(wù)管理、經(jīng)辦流程、基金管理、定點管理、信息系統(tǒng)等方面，在全省范圍內(nèi)率先實現(xiàn)全面統(tǒng)一，建立了完善的“基金上收、服務(wù)下沉、責任分擔”機制，形成了良好的市域內(nèi)各縣區(qū)醫(yī)?；鸹I資和共濟機制，有效解決了部分縣區(qū)由于醫(yī)療保險基金虧損所造成的財政壓力。同時，順利完成遼河油田醫(yī)療保險屬地化管理的移交和平穩(wěn)過渡，使廣大油田職工在參保繳費、異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)保經(jīng)辦管理等方面享受到了與盤錦市民同等的待遇。二是不斷加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制建設(shè)。相繼出臺《盤錦市醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《盤錦市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理自查工作方案》《盤錦市欺詐騙保醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵辦法（試行）》，建立全覆蓋檢查、專項檢查和飛行檢查等相結(jié)合的多形式檢查制度，推動綜合監(jiān)管體系建設(shè)。截至8月底，共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)826家，處理存在問題的醫(yī)療機構(gòu)24家，定點藥店61家，追回基金損失共計147萬元，同時，通過開展全市經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾工作，共有56家定點醫(yī)療機構(gòu)自查出存在問題，涉及違規(guī)資金1035萬元，違規(guī)資金已全部收回財政基金專戶。

（四）醫(yī)保服務(wù)能力全面提升。一是扎實推進醫(yī)保服務(wù)規(guī)范化建設(shè)。以2018年組建成立盤錦市醫(yī)療保障局為契機，實行各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦部門上收市級醫(yī)保部門垂直管理，在崗位設(shè)置、經(jīng)辦流程、服務(wù)標準等方面上實現(xiàn)全市統(tǒng)一，并出臺醫(yī)療保障公共服務(wù)標準化、規(guī)范化制度，實現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算，切實解決醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“最后一公里”問題。二是努力提升醫(yī)療保障信息化水平。以提升醫(yī)保服務(wù)水平和治理能力，支撐醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展為宗旨，全力推進醫(yī)保信息化建設(shè)，全面開展醫(yī)保電子憑證建設(shè)推廣應(yīng)用，9月底將在定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店上線試運行。同時，正在推進依托盤錦醫(yī)保微信公眾號、手機APP等移動終端手段，實現(xiàn)個人繳費、就醫(yī)購藥個人賬戶結(jié)算等功能。

（五）重大疫情醫(yī)療保障機制全面建立

按照國家和省新冠肺炎疫情防控醫(yī)療保障工作部署，堅決貫徹“兩個確?！笨傮w要求，及時出臺了一系列應(yīng)對疫情政策文件，臨時性擴大醫(yī)保支付范圍、取消針對確診患者和疑似患者的醫(yī)保支付限制，保障參保人醫(yī)療待遇及時兌現(xiàn)，解決患者醫(yī)療費用后顧之憂；及時向我市4家新冠肺炎定點救治醫(yī)院預(yù)付周轉(zhuǎn)資金800萬元，緩解醫(yī)療機構(gòu)資金墊付壓力。按國家和省要求，實施職工醫(yī)保費階段性減半征收政策，3個月共減征企業(yè)繳費2.3億元，支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，減輕企業(yè)經(jīng)濟負擔；及時調(diào)整疫情期間轉(zhuǎn)院備案、異地安置、門診大病等9項醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的辦理方式，暫緩部分醫(yī)保業(yè)務(wù)的辦理時間，確保各項醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)正常有序。

二、存在主要問題及原因

（一）醫(yī)保基金平穩(wěn)運行還存在一定風險。雖然在2019年經(jīng)省政府同意我市將職工醫(yī)保繳費費率由8.6%調(diào)整到9%，處于全省平均水平，0.4%的提高幅度對醫(yī)?；鸬氖杖朐鲩L提振效果不明顯，醫(yī)?；鸬目癸L險能力沒有得到根本保證，同時，隨著遼河油田職工老齡化趨勢明顯加劇，基金籌資增長潛力逐年下降，經(jīng)測算分析，在保持現(xiàn)行繳費和待遇政策不變的情況下，2020至2022年，遼河油田統(tǒng)籌基金當期虧損都在1億元左右，到2023年底，原遼河油田統(tǒng)籌基金累計結(jié)余將用盡，并威脅全市醫(yī)?；鸢踩\行。此外，近幾年來，抗癌靶向藥等高值藥品和部分醫(yī)療新技術(shù)不斷納入醫(yī)保支付范圍，此舉在滿足患者用藥需求的同時，也帶來了醫(yī)?；鹬С鲈鲩L的問題。

（二）醫(yī)?；鸨O(jiān)管法規(guī)制度仍需逐步健全。一直以來，在國家、省、市三個層面的基金監(jiān)管法規(guī)制度不完善，雖然今年7月份國務(wù)院辦公廳出臺了《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，但可用于具體工作執(zhí)行的相關(guān)配套法規(guī)文件落實落地還需要一段時間，目前在實際基金監(jiān)管工作中執(zhí)法、處理、處罰尺度還缺乏有效依據(jù)。此外，我市醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法人員數(shù)量及能力與新形勢下監(jiān)管任務(wù)及要求不匹配。

（三）醫(yī)療保險政策保障體系還需要不斷完善。我市自2000年建立職工基本醫(yī)療保險以來，經(jīng)歷20年的時間，醫(yī)療保障工作經(jīng)歷了若干部門管理，直到2018年國家、省、市才相繼成立了醫(yī)保部門專門管理醫(yī)療保險，與其它地市一樣，我市也存在政策不規(guī)范、標準不統(tǒng)一、待遇保障過度或不足等問題。

（四）職工醫(yī)保個人賬戶作用未能充分發(fā)揮。2019年底，我市職工醫(yī)?；鹂傮w累計結(jié)余28.3億元，其中：個人賬戶結(jié)余20.9億元、統(tǒng)籌結(jié)余7.4億元，個人賬戶占總體基金累計結(jié)余高達74%，雖然我們在擴大個人賬戶支出范圍上做了積極探索，如購買商業(yè)健康保險、購置醫(yī)療器械、支付疫苗注射等，但受國家和省大的醫(yī)保政策框架限制，個人賬戶資金在參保人治病就醫(yī)過程中所發(fā)揮的作用遠低于統(tǒng)籌基金，不具備社會共濟功能，降低了醫(yī)?；鹗褂眯?。

（五）醫(yī)療保險信息化建設(shè)水平還有待加強。我市現(xiàn)有醫(yī)保信息系統(tǒng)是依托于2012年建成的人社金保系統(tǒng)運行，由于使用年限較長，信息系統(tǒng)集成環(huán)境穩(wěn)定性較差，存在信息不全、更新不及時、數(shù)據(jù)冗余過多、數(shù)據(jù)標準不一等情況，造成依據(jù)數(shù)據(jù)分析做出的決策不夠精準。

三、下一步重點工作舉措

（一）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，結(jié)合我市基本醫(yī)療保險收入預(yù)算和基金累計結(jié)余情況，合理確定統(tǒng)籌地區(qū)待遇支付水平，建立與籌資水平相適應(yīng)的待遇支付標準動態(tài)調(diào)整機制，適時調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保繳費水平，科學調(diào)控基金累計結(jié)余，積極構(gòu)建醫(yī)保管理服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與參保人三方共同維護基金平穩(wěn)運行的良性格局。

（二）健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制。全面貫徹落實國家和省推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的相關(guān)政策要求，完善與衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，推進信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法和行刑銜接工作機制，實施兩定機構(gòu)醫(yī)?；鸨O(jiān)督飛行檢查，推進社會監(jiān)督體系，發(fā)揮民主監(jiān)督作用，形成專業(yè)監(jiān)管與社會民主監(jiān)督相結(jié)合的基金監(jiān)管工作格局，營造全社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍。

（三）完善公平適度的待遇保障機制。落實國家和省醫(yī)療保障待遇清單制度，嚴格按照國家和省設(shè)定的待遇邊界和政策調(diào)整權(quán)，著力解決醫(yī)療保障制度碎片化的歷史問題，根據(jù)醫(yī)?；鹬Ц赌芰Γ鸩絻?yōu)化政策結(jié)構(gòu)，提高支付方式精準度。增強門診共濟保障功能，建立完善普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制，按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，適時啟動職工醫(yī)保個人賬戶改革。

（四）健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。切實發(fā)揮醫(yī)療救助兜底作用，進一步規(guī)范門診救助、住院救助和重特大疾病救助政策，對救助對象實行一套模式、分類救助，對政策范圍內(nèi)門診及住院醫(yī)療費用，按特困、低保、低收入對象、穩(wěn)定脫貧人口等群體將設(shè)定不同的起付線、支付比例和年度支付限額，同時，探索建立特困人員等重點救助對象政策范圍外醫(yī)療費用的救助辦法，與民政臨時救助、社會救助等其它救助政策或救助形式有效銜接。

（五）建立高效管用的醫(yī)保支付機制。持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，不斷擴大DRG結(jié)算試點，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量評估系統(tǒng)及分組模擬評估系統(tǒng)，對試點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)質(zhì)量、分組方案、權(quán)重費率以及實施方案等開展評估。同時，探索建立地區(qū)預(yù)算總額點數(shù)法與機構(gòu)總額預(yù)算控制相結(jié)合的制度，做好點數(shù)法與按病種、病組付費的銜接，逐步使用區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~管理代替具體機構(gòu)總額管理

（六）協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。按全省統(tǒng)一部署做好藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作，落實第三批國家組織藥品集中采購和京津冀“3+N”十省聯(lián)盟人工晶體類帶量采購結(jié)果的執(zhí)行，加強醫(yī)用耗材治理，在與錦州、葫蘆島三市聯(lián)合議價的基礎(chǔ)上，做好全省統(tǒng)一采購清單和價格執(zhí)行工作，加強藥品和醫(yī)用耗材供應(yīng)保障信息監(jiān)測，規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材購銷行為。

（七）優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。嚴格執(zhí)行2020 版《遼寧省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單》，對照10個大項29個子項清單，按要求做好辦事指南的制定和發(fā)布工作；全面啟動新醫(yī)保信息平臺建設(shè)，到2021年底前，基本建成符合國家統(tǒng)一標準規(guī)范的醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平和公共服務(wù)水平顯著提升。

總之，我們將堅決貫徹市委決策部署，自覺主動接受市人大常委會法律監(jiān)督和工作監(jiān)督，虛心聽取意見和建議，以改革創(chuàng)新的精神，扎實推進醫(yī)療保障各項工作任務(wù)，持續(xù)不斷的提升廣大人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

以上報告，請予審議。

名  詞  解  釋

 

一、門診特慢病

門診特定病種是指診斷明確，治療周期長，醫(yī)療費用較高，門診治療的費用可以列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的疾病。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合是將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)醫(yī)保制度政策“六統(tǒng)一”要求，即統(tǒng)一覆蓋范圍，統(tǒng)一籌資政策，統(tǒng)一保障待遇，統(tǒng)一醫(yī)保目錄，統(tǒng)一定點管理，統(tǒng)一基金管理。

三、大病保險及大病保險起付線

大病保險是對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷。大病保險起付線是指大病保險報銷個人至少要承擔的支付數(shù)額。起付標準以下的住院醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金負擔，起付線以上的部分進入大病保險范疇。

四、醫(yī)療救助制度

醫(yī)療救助制度是指對建檔立卡鞏固脫貧人口以及城鄉(xiāng)低保對象（含低保邊緣對象）、特困人員（含孤兒）等困難群體以及縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員給予醫(yī)療費用補助的救助制度。

五、疾病診斷相關(guān)分組(DRGS)

疾病診斷相關(guān)分組(DRGS)是醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)之間的一種結(jié)算方式，它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600 個診斷相關(guān)組。

六、單病種付費

單病種付費是醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)之間的一種結(jié)算方式，無論實際費用高于或低于規(guī)定支付額，均按單病種規(guī)定的支付額支付。

七、國家組織藥品集中帶量采購

國家組織藥品集中帶量采購是國家醫(yī)保局等部門組織各省組成采購聯(lián)盟，明確藥品采購數(shù)量，進行集中采購，以量換價，最終目的是讓群眾以比較低廉的價格用上質(zhì)量好的藥品。

八、醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌

醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌是在市級行政區(qū)域內(nèi)，對醫(yī)療保險通過統(tǒng)一政策、統(tǒng)一服務(wù)管理標準、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金預(yù)算、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，實現(xiàn)全市醫(yī)療保險基金共濟，降低基金風險。

九、飛行檢查

簡稱飛檢是跟蹤檢查的一種形式，指事先不通知被檢查部門實施的現(xiàn)場檢查。

十、兩個確保

為做好新冠肺炎醫(yī)療救治工作，國家醫(yī)保局會同財政部、國家衛(wèi)健委，明確提出的兩個確保的要求，也就是確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。

十一、醫(yī)保個人賬戶

醫(yī)保個人賬戶是指醫(yī)療保險機構(gòu)為參加基本醫(yī)療保險的個人設(shè)立的，用于記錄本人醫(yī)療保險籌資和償付本人醫(yī)療費用的專用基金賬戶，可用于支付醫(yī)療費用和購買藥品。

十二、統(tǒng)籌基金

統(tǒng)籌基金是指所有單位繳費都統(tǒng)一放到一個公共的基金部分，然后再從這個統(tǒng)一的統(tǒng)籌基金中支出基金給那些需要享受待遇的參保人員。

十三、醫(yī)保兩定機構(gòu)

醫(yī)保兩定機構(gòu)是指對符合醫(yī)保定點要求的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，采取協(xié)議管理的方式，納入醫(yī)保兩定機構(gòu)范圍，被納入的兩定機構(gòu)可實現(xiàn)醫(yī)療保險參保人門診和住院所發(fā)生的醫(yī)藥費用報銷和購買藥品等。