關(guān)于全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況的調(diào)研報(bào)告

1.整合完善醫(yī)療救助制度。通過(guò)實(shí)施醫(yī)療救助職能歸口管理、“一單式”直接結(jié)算和在線服務(wù)，在簡(jiǎn)化救助程序、方便住院報(bào)銷(xiāo)手續(xù)的同時(shí)，有效減輕了醫(yī)療救助對(duì)象醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。上半年，全市醫(yī)療救助對(duì)象共有7256人次發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)2770萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到83%。

2.持續(xù)推進(jìn)多重醫(yī)療保障。實(shí)行大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)60-70%，拓展和延伸了基本醫(yī)療保障制度。落實(shí)城鄉(xiāng)居民“兩病”相關(guān)政策，全市有8萬(wàn)多人享受到了門(mén)診用藥補(bǔ)貼待遇。加大10種兒童大病保險(xiǎn)傾斜力度，起付線降至50%，支付比例提高到70%。對(duì)市直機(jī)關(guān)公務(wù)員實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3.加快醫(yī)保信息化建設(shè)步伐。全面開(kāi)展醫(yī)保電子憑證建設(shè)與推廣應(yīng)用，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店上線試運(yùn)行，通過(guò)盤(pán)錦醫(yī)保微信公眾號(hào)、支付寶、第三方平臺(tái)、手機(jī)APP等移動(dòng)終端實(shí)現(xiàn)醫(yī)保身份認(rèn)證和個(gè)人賬戶結(jié)算，提升了醫(yī)保服務(wù)能力和水平。

二、全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作存在的主要問(wèn)題

（一）醫(yī)保基金平衡運(yùn)行壓力增大

從醫(yī)保費(fèi)征繳上看，醫(yī)保基金保費(fèi)增收空間小，擴(kuò)大總量規(guī)模難。一是截至到6月末，我市醫(yī)保參保人數(shù)126.3萬(wàn)人，參保率達(dá)到97.2%，基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，通過(guò)增加參保人數(shù)增加基金收入的空間越來(lái)越小。二是人口老齡化逐步加劇，影響了保費(fèi)的征繳，特別是遼河油田移交盤(pán)錦市屬地管理后，由于油田職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資潛力下降，使得油田當(dāng)期醫(yī)?；鹗詹坏种?，移交時(shí)油田醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余3.2億元，初步測(cè)算2020年、2021年油田當(dāng)期虧損分別為1.18億元、0.93億元，預(yù)計(jì)到2023年，遼河油田結(jié)余基金將用盡，延后出現(xiàn)的當(dāng)期虧損將吃掉部分地方結(jié)余基金，給我市醫(yī)?；鹌胶膺\(yùn)行帶來(lái)嚴(yán)重影響。三是新冠疫情使企業(yè)總體效益和職工收入不斷下滑，保費(fèi)征繳給企業(yè)和個(gè)人帶來(lái)的壓力越來(lái)越大。同時(shí)，疫情期間，我市實(shí)施3個(gè)月的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)階段性減半征收政策，直接減少保費(fèi)2.3億元（其中遼河油田減征1.7億元）。

從醫(yī)保費(fèi)支出上看，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，醫(yī)保基金支出迅猛。一是受人口老齡化因素影響，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較快。職工醫(yī)保退休人員不需繳費(fèi)，而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)相對(duì)較高，全市撫養(yǎng)比逐年降低，基金支付壓力越來(lái)越大。二是新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合后，新政策在籌資繳資上變化不大，而在住院待遇、大病保障等方面有較大幅度的提高，特別是實(shí)施城鄉(xiāng)居民“兩病”門(mén)診用藥政策后，將進(jìn)一步增加醫(yī)?；鸬闹С觥?/span>三是隨著醫(yī)改報(bào)銷(xiāo)目錄擴(kuò)面擴(kuò)項(xiàng)，部分高值藥品和醫(yī)療新技術(shù)納入到醫(yī)保支付范圍，居民享受到更多報(bào)銷(xiāo)實(shí)惠的同時(shí)，也增加基金支出的壓力。四是醫(yī)療救助范圍的逐步擴(kuò)大和救助標(biāo)準(zhǔn)的不斷提高，也將導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)較快。

總的看，今年乃至今后，以上這些征少支多因素的持續(xù)存在，將導(dǎo)致統(tǒng)籌基金結(jié)余逐年減少，使全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付能力下降，甚至可能出現(xiàn)收支缺口而需要財(cái)政剛性補(bǔ)貼情況，保持醫(yī)?；鹌胶膺\(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展還面臨著不小的壓力。

（二）職工醫(yī)保個(gè)人賬戶基金使用效能低

截至6月底，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余7.4億元，個(gè)人賬戶結(jié)余20.9億元。統(tǒng)籌結(jié)余基金可支付月數(shù)僅接近6個(gè)月的基金安全運(yùn)行最低線，而個(gè)人結(jié)余基金占醫(yī)?；鸨雀哌_(dá)74%，在統(tǒng)籌結(jié)余基金呈現(xiàn)吃緊的情況下，雖然對(duì)個(gè)人賬戶支出范圍做了一些探索，但受醫(yī)保政策和創(chuàng)新能力制約，個(gè)人結(jié)余基金遠(yuǎn)沒(méi)有發(fā)揮出大數(shù)法則和醫(yī)?；ブ矟?jì)作用，基金使用效能低。8月底，國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》，對(duì)單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶中的基金進(jìn)行了調(diào)整，部分基金劃入統(tǒng)籌賬戶，增大了統(tǒng)籌基金基數(shù)，為進(jìn)一步解決個(gè)人賬戶基金沉淀問(wèn)題，提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌使用效能提供了原則依據(jù)。

（三）基金監(jiān)管缺乏難度較大，監(jiān)管服務(wù)能力相對(duì)薄弱

一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店點(diǎn)多面廣，技術(shù)層面上，

醫(yī)療行業(yè)專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)，部分病種缺乏臨床路徑規(guī)范，監(jiān)管中缺乏判斷標(biāo)準(zhǔn)，加之醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)療行為的正與誤很難準(zhǔn)確判斷。二是國(guó)家缺乏對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的相關(guān)法律和制度，僅有的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》只對(duì)欺詐騙保行為所負(fù)的法律責(zé)任作出了原則規(guī)定，實(shí)際執(zhí)行中界限不清晰、依據(jù)不充分，造成執(zhí)法難。三是醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員力量不足，監(jiān)管的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和服務(wù)能力還有一定的差距，也制約了基金監(jiān)管作用有效發(fā)揮。

    三、提高醫(yī)保工作水平的建議

    （一）積極擴(kuò)大醫(yī)?；鹂偭?，努力滿足居民醫(yī)療保障需求

一是強(qiáng)化醫(yī)保基金征繳。狠抓城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹫魇諗U(kuò)面工作，嚴(yán)格執(zhí)行重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、特困供養(yǎng)人員等特殊困難群體的參保資助政策，切實(shí)做到應(yīng)保盡保、應(yīng)收盡收。同時(shí)，在通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳，深化參保人員對(duì)醫(yī)保工作認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，積極鼓勵(lì)有條件的家庭購(gòu)買(mǎi)“高檔”保險(xiǎn)，擴(kuò)大基金征收。建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和居民收入水平相適應(yīng)的醫(yī)?；鹫骼U機(jī)制，適時(shí)提高職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增大基金總量。二是科學(xué)合理確定風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。綜合考慮醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)療費(fèi)用正常增長(zhǎng)、公立醫(yī)院公益性作用發(fā)揮等因素，科學(xué)合理確定風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金超額清償辦法和保障制度，通過(guò)積極向省級(jí)部門(mén)爭(zhēng)取醫(yī)保支出控額指標(biāo)、加大市財(cái)政投入力度等方式，努力保障城鄉(xiāng)居民就醫(yī)需求。

（二）強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，維護(hù)基金安全運(yùn)行

一是完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，完善“兩定”機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，著力整頓和規(guī)范醫(yī)療秩序。強(qiáng)化協(xié)議約束作用，把入院標(biāo)準(zhǔn)、診療技術(shù)規(guī)范、用藥管理規(guī)范等納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，引導(dǎo)規(guī)范診療行為，提高監(jiān)管效率。二是建立完善監(jiān)督機(jī)制。建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，以部門(mén)聯(lián)動(dòng)和社會(huì)協(xié)同壯大監(jiān)管隊(duì)伍。積極推進(jìn)信息化平臺(tái)建設(shè)，整合現(xiàn)有信息資源，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)支撐。對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院人次、均次費(fèi)用、病種費(fèi)用、住院天數(shù)等重要指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控和數(shù)據(jù)對(duì)比分析。特殊診療行為適時(shí)引入第三方機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正和查處各種違規(guī)行為。前移監(jiān)督關(guān)口，變事后監(jiān)管為事中監(jiān)管，形成事前約束、事中監(jiān)管、事后評(píng)價(jià)的監(jiān)管體系。三是嚴(yán)管重罰，形成威懾。與公安等部門(mén)協(xié)同開(kāi)展欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，加大處罰力度，發(fā)現(xiàn)一批、處罰一批、曝光一批、取締一批，形成不敢騙詐的高壓態(tài)勢(shì)。

（三）落實(shí)分級(jí)診療制度，提高基金使用效率

    一是加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)力度。通過(guò)建立完善大小醫(yī)院間人才雙向交流機(jī)制、提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇保障水平、強(qiáng)化基層醫(yī)療人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)等措施，積極引導(dǎo)高水平的醫(yī)療服務(wù)向鎮(zhèn)街、社區(qū)延伸，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。建立完善雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施辦法，落實(shí)分級(jí)診療機(jī)制，杜絕“大醫(yī)院治小病”等浪費(fèi)醫(yī)?；鹦袨椤?/span>二是提高醫(yī)院診療水平。強(qiáng)化與國(guó)內(nèi)高水平醫(yī)院的人才、技術(shù)交流，形成縱向?qū)?，?/font>“上級(jí)資源”提高診療水平，增強(qiáng)參保人員就地就診信心和醫(yī)療輻射、集聚功能，助推本地區(qū)醫(yī)院發(fā)展。